受付番号		修了証番号		
様式第１号                                　　　　　　　   　　
　　
作業主任者技能講習受講申込書
　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　     ※太枠内のみ記入。※受講科目に〇をつける。 
申込日　　　　年　　月　　日
　　　　　　京都府建築工業協同組合 理事長 殿	
受講日 　　　年
月　 日 ～　日	  木造建築物の組立て等	    足場の組立て等	 　木材加工用機械	
	  型枠支保工の組立て等	    　　地山の掘削及び土止め支保工	
  支部名(京都府建築工業協同組合所属の場合のみ)　       　             支　部	
写 真 貼 付
縦3.5×横2.5㎝
6ヶ月以内撮影
裏に氏名を記入
	
ふりがな		修了証へ旧姓を使用した氏名又は
通称の併記を希望する場合
(旧姓/通称)　　　　　　　　　　		
氏　名				
生年月日	年　　　　月　 　　 日		
住　所	〒                                                   
	
	ＴＥＬ　　　　　－　　　　　－　　　　　　　　　(日中つながる連絡先を記入してください。)	

事
業
主
証
明	当該業務の経験年数	　　 年　　  ヶ月	最終学歴(任意)	　　　　　　       　卒業	
	上記の学歴と経験年数が相違ないことを証明します。
  　所 在 地　〒
  　事業所名
  　代表者名                                            代表者  　　印
　　　　※足場の受講資格を満たすため、平成29年７月１日以降の期間を作業経験に含む場合は、「足場の組立て等
特別教育受講証明書」を添付。	
	ＴＥＬ	－　　　　　－	ＦＡＸ	－　　　　　－	
（注）１　記載事項は正確にボールペンで記入してください。
　　　２　一部免除がある場合、その資格を有することを証する書面を添付してください。
　　　３  受講申込書は１つの講習につき１枚提出してください。
　　　４　写真は２枚添付してください。(１枚は申込書の写真貼付の位置に貼ってください。)
５　旧姓を使用した氏名又は通称の併記を希望される場合、それらの氏名等が確認できる書類(戸籍謄本、
住民票の写し、運転免許証等)のいずれかのコピーを添付してください。
組合記入欄	
本人確認	運転免許証・マイナンバーカード・保険証・パスポート・その他(　　　　　　　　)	

申込先　〒602-8139　京都市上京区葭屋町通下立売下る丸屋町261番地の3
京都府建築工業協同組合
TEL：075-802-1281　FAX：075-812-3625